在生殖中心，你是否有遇到過這種情況呢?之前已經查過性激素六項了，怎么醫生又要叫我查?

不是月經期，怎么醫生又要我查性激素呢

其實，性激素檢查的應用非常廣泛，下列情況之一，醫生都會建議做這個檢查：

1、如果好久不來月經(閉經);

2、很久懷不上(不孕);

3、好久月經都不規律(月經紊亂);

另外生殖系統腫瘤、進入圍絕經期的中老年女性、肥胖、多毛或者有痤瘡的女性、出現精液異常(少精、弱精、死精等)、陽痿、激素相關腫瘤的男性等，也要進行這方面的檢查。

性激素六項臨床意義

FEH(促卵細胞生成素)值低，見于雌孕激素治療期間、席漢氏綜合征等。FSH值高見于卵巢早衰、卵巢不敏感綜合征、原發性閉經等。

FSH低于5mlU/ml提示促性腺激素功能不足，見于席漢氏綜合征，高FSH如再加高LH(促黃體生成素)，則卵巢功能衰退已十分肯定，不必再做其他檢查。LH/FSH3是診斷多囊卵巢綜合征的依據之一。

泌乳素高于17.6%ng/ml即為高泌乳素血癥，過多的泌乳素可抑制FSH及LH的分泌，抑制卵巢功能，抑制排卵。

雌二醇值低見于卵巢功能低下，卵巢功能早退、席漢氏綜合征。

排卵后期血P(孕酮)低值，見于黃體功能不全、排卵性功能失調性子宮出血等。

血T(孕酮)值高，叫高雄激素血癥。患多囊卵巢綜合征，血T值也增高。多毛，多見于口唇、下頜頰側、下腹、恥上、股內側和小腿外側，并伴有痤瘡、脂溢和脫發。多毛與高雄激素血癥非同步。

性激素檢查是婦科最常見的檢查項目之一，檢查目的不同決定了抽血時間的不同，也決定了檢查報告解讀的不同。

因此，當醫生要求你在非月經期再做一次性激素檢查時，是為了更好的判斷是否存在相關疾病，以便更好的找出不孕原因并進行進一步治療。

而且，關于性激素的正常值，不同的醫院、不同的實驗室不完全相同。所以，如果在外院已經做過性激素檢查了，本院醫生為了更好地為患者進行診斷和治療，也會要求患者在本院再做一次性激素檢查。

另外，性激素檢查中的泌乳素檢查，其分泌水平易受到影響，性交、吸允乳頭、情緒激動、運動、飽餐、饑餓狀態均可影響其水平。因此檢查時有以下幾點要注意：

查泌乳素注意事項

01檢測時間在上午的9點到11點。

02在乳房的檢測半個小時以后，再進行抽血。

03在抽血前要安靜一會再去做，避免情緒激動。

04如果泌乳素檢測值是三倍以下建議重復檢測兩次三次。

病例分析室 - NO.23 圍絕經期全程激素管理病例解析

鄒世恩

復旦大學附屬婦產科醫院

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病例1

患者方某，女，47歲，初診2016年5月

主訴：不規則陰道流血2月

現病史：患者既往月經規律5-6天/28-30天，量中，無痛經。2月前開始出現月經期后不規則陰道流血，量少，無腹痛。在當地醫院就診，陰超提示宮腔有1cm左右占位，予中藥治療無效。為進一步診治，轉我院宮頸疾病科。

既往史及家族史：無特殊；

體格檢查：無特殊，體重52kg；婦科檢查：外陰已婚式；陰道通暢、粘膜未見異常；宮頸輕度糜爛、未見贅生物；子宮體中位，正常大小；雙側附件區未捫及腫塊；盆腔無壓痛。

輔助檢查：陰超：子宮大小正常，內膜9mm，宮腔占位10*10*8mm；附件區未見占位。血常規提示Hb：102g/L，尿HCG陰性。

治療經過：患者2016年5月在我院宮頸疾病科門診行宮腔鏡檢查+診刮術，病理結果為子宮內膜單純性增生過長；遂轉診到本人專家門診。診斷：異常子宮出血，子宮內膜單純性增生過長。再次了解病史，患者無明顯潮熱盜汗等癥狀，故予孕激素后半周期治療，從月經周期第14天開始，地屈孕酮10mgbid*10天。3個周期治療后，患者月經周期規律，但經期后仍有少許陰道流血，持續數天。經期第5天陰超檢查提示子宮內膜5mm，未見異常占位。再改經期第5天開始地屈孕酮10mgbid*20天全周期治療，陰道流血癥狀沒有改善。再次詢問病史，患者雖無潮熱盜汗，但自述陰道干澀、同房刺痛等不適。考慮存在圍絕經期綜合征的泌尿生殖道癥狀，故改用芬嗎通1/10mg口服，用藥前乳腺檢查未見異常。用藥后陰道流血癥狀消失，陰道干澀癥狀明顯緩解。

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病例2

患者魏某，女，50歲，初診時間：2019年4月

主訴：月經稀發伴潮熱盜汗半年

現病史：患者既往月經規律，7天/30天，量中，無痛經。半年前開始月經周期延長，2-3月，伴有潮熱盜汗，每天發作3-4次，不以為意未就診。之后癥狀逐漸加重，現每天發作10余次，睡眠欠佳。

既往史：高膽固醇血癥，未規范治療。3月前單位體檢，膽固醇5.6mmol/L，血常規、肝腎功能、凝血功能、血糖、腫瘤指標未見異常，肝膽乳腺婦科B超未見異常，宮頸篩查未見異常。

家族史：家族無腫瘤病史。

體格檢查：生命體征平穩，婦科檢查：外陰已婚式；陰道通暢、粘膜未見異常；宮頸輕度糜爛、未見贅生物；子宮體前位，正常大小；雙側附件區未捫及腫塊。

輔助檢查：陰超：子宮及雙附件未見異常占位，內膜5mm。乳腺鉬靶：雙側腺體增生，BI-RADS：2級。骨密度提示骨量減少。

診斷：圍絕經期綜合征

治療經過：芬嗎通1/10mg口服。一月后復診，癥狀消失，有撤退性出血。繼續用藥。

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診治心得

1、這兩位患者都處于圍絕經期，但是初診診斷不盡相同。病例1以異常子宮出血初診，診刮之后提示子宮內膜單純性增生過長，先后給予孕激素的后半周期和全周期療法，都不能解決月經期之后的陰道流血癥狀。根據我們以往的經驗，這樣的患者在給予孕激素全周期或后半周期治療后，月經基本都是能規律的，那這個病例是什么原因呢？因為患者已經處于圍絕經期，體內雌激素相對不足，子宮內膜增生不足，孕激素無法形成有效的轉化，所以一旦改用芬嗎通1/10mg，補充了雌激素之后，陰道出血的癥狀馬上消失。

2、有人或許擔心子宮內膜單純增生過長受到外來雌激素刺激，會不會病情惡化。我們可以分析一下，不伴有非典型增生的內膜增生過長，極少癌變；患者內源性雌激素不足，我們每天僅給予1mg雌二醇口服，并不刺激內膜異常增生；每個周期還有140mg的地屈孕酮，可以有效轉化內膜。所以，患者內膜增生過長沒有復發，隨訪過程中多次在經期第5天復查內膜，無增厚。

3、病例2是非常典型的圍絕經期綜合征患者，同時月經稀發，經過一系列檢查，排除用藥禁忌癥之后，給予芬嗎通1/10mg口服，癥狀消失。

4、圍絕經期患者使用激素調經或者緩解低雌癥狀，建議選擇天然的雌激素和孕激素、或者接近天然的地屈孕酮，這樣對于乳腺和代謝的影響相對較低。口服的天然雌激素包括戊酸雌二醇和17β雌二醇，孕激素包括黃體酮膠囊和地屈孕酮，但是黃體酮膠囊的生物利用度較低，通常需要較大劑量，容易帶來頭暈、嗜睡、水腫等不良反應。

5、最后兩位患者均選擇芬嗎通，還有一個重要的原因：使用方便。因為芬嗎通特殊的配方，患者每天只要按照藥片板上的數字標記服用一片，方便不易用錯藥片。如果用補佳樂和黃體酮來配方，我們交代地再詳細清晰，也經常會遇到吃錯藥片的“粗心”患者。

6、圍絕經患者使用激素，要嚴格按照指南，排除激素治療的禁忌癥，了解是否有慎用情況，在與患者充分溝通、知情同意之后，再開具處方。如果能進行知情同意的簽字，那就更好了。

引用文獻：

1.中華醫學會婦產科分會婦科內分泌學組.排卵障礙性異常子宮出血中國診治指南.2018年.

2.中華醫學會婦產科學分會絕經學組.絕經管理與絕經激素治療臨床應用指南（2018版）

3.AnklesarlaB，；9:559-564.

4.SchindlerAE,；46(Suppl1):S7-S16.

5.KingRJ，；46(6):1062-6.

6.；28(12):983-90.

7.WanhabiHA，；16(3):CD005943.

8.13.FosterRH，；11(4):309-332.

9.14.EnkL，；24(2):85-89.

10.15.FahmyK，；44(4):419-430.

專家介紹

鄒世恩

復旦大學附屬婦產科醫院主任醫師，婦科內分泌與生殖醫學科副主任，碩士研究生導師，婦產科學臨床醫學博士。

先后主持國家自然基金項目2項、省部級科研項目3項，發表第一作者或通訊作者SCI及中文核心論文20余篇。致力于醫學科普，創建個人科普公眾號：《恩哥聊健康》。

擅長：婦科良惡性腫瘤微創治療，包括子宮肌瘤、卵巢囊腫、宮頸癌等單孔和傳統腹腔鏡手術。卵巢功能異常相關疾病診治，包括多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、絕經綜合征和月經失調等疾病。

門診時間：楊浦院區：每周三下午及周四全天VIP疑難門診

病例分析室 - 圍絕經期全程激素管理病例分析

常青

陸軍軍醫大學第一附屬醫院（重慶西南醫院）

患者，女，45歲，就診日期：2018年10月13日

主訴：停經3+月，潮熱出汗10+天

現病史：患者近3年來月經不規律，周期延長，約30-70天，經期7-20天，經量時多時少，無痛經，無潮熱出汗，2017年3月曾在外院診刮，術后病檢：子宮內膜增殖期改變。2017年4月來我院就診，診斷為圍絕經期排卵障礙性異常子宮出血，給予地屈孕酮周期性治療，服藥后月經基本規律，周期40-50天，經期3-7天，量不多。LMP:2018-7-2，2018年9月2日給予口服地屈孕酮10天，停藥后仍無月經來潮，無惡心嘔吐，近10+天出現潮熱出汗，睡眠欠佳，大小便正常，無發熱等癥狀。為進一步治療，患者至婦科門診再次就診。

既往史：既往體健，2000年外院行剖宮產術，無乳腺癌、子宮內膜癌、高血壓、糖尿病、血栓等病史，否認有心腦肝腎等重大疾病史，否認藥物過敏史。

月經史：初潮15歲，經期3-7天，周期40-50天，量不多，無痛經，LMP：2018-7-2。

婚育史：24歲結婚，否認近親結婚，配偶健康狀況良好，夫妻關系和睦，3-0-2-1，現有1子，健康。

體格檢查：T:36.5℃；P:78次/分，BP:124/88mmHg，身高152cm，體重60kg，BMI:26，心肺未聞及雜音，乳腺未觸及明顯包塊，下腹部見一長約10CM縱行手術疤痕。

婦科檢查：外陰已婚經產式，陰道暢，內少量白色分泌物，宮頸柱狀上皮外移Ⅱ度，子宮前位，正常大小，無壓痛，附件未捫及明顯包塊。

輔助檢查：

2018-10-13我院性激素：血FSH=52.3mIU/ml,PRL=6.43ng/ml,

LH=36.08mIU/ml,E2=23.10pg/ml,P=1.20ng/ml,T=0.45ng/ml,Hcg=0.45IU/L。TSH=2.28uIU/ml,FT3=4.77pmo/l，FT4=11.75pmo/l。

超聲提示：子宮內膜厚5mm，子宮肌壁間肌瘤（21×9mm）。

初步診斷：圍絕經期綜合征
處理

1.完善激素替代治療（MHT）前相關檢查（Kupperman評分、盆腔B超、乳房B超、血常規、空腹血糖、血脂、肝功能、腎功能、宮頸細胞學、骨密度及心電圖）。

結果提示：Kupperman評分25分，超聲提示：子宮肌壁間肌瘤（21×9mm），骨密度測定：，其余檢查結果未見明顯異常。

2.更年期健康特色門診給予營養運動等指導，并行激素替代治療知情同意，2018.10.14給予芬嗎通（1/10）每日1片服用。

3.骨密度測定：，骨關節科就診，給予基礎防治措施（飲食指導，建議負重運動及抗阻運動，戒煙，限酒，避免過量飲用咖啡及碳酸飲料，盡量避免或少用影響骨代謝的藥物，補充鈣劑和維生素D）。

4.隨訪

2018.11.15復診，服藥半月后潮熱癥狀明顯改善，Kupperman評分20分，2018.11.13月經來潮，量中，無頭昏，頭痛及乳房脹痛，復查超聲提示：子宮肌瘤未見明顯長大。堅持繼續服用芬嗎通。

2019.2.15復診，潮熱出汗癥狀消失，Kupperman評分15分，月經規律，復查超聲提示：子宮肌瘤未見明顯長大，囑其堅持繼續服用芬嗎通。

2019.5.26復診，無不適，睡眠可，Kupperman評分10分，月經規律，量中。復查肝腎功正常，超聲提示：子宮肌瘤未見明顯長大。繼續堅持服用芬嗎通。

目前還在隨訪中。

診治心得

1.該患者年齡45歲，已進入圍絕經期，3年前開始出現月經周期及經期異常，屬于圍絕經期早期。此階段女性由于卵巢功能衰退，卵泡對FSH敏感性下降，FSH水平升高。卵泡發育期縮短或不能發育成熟，體內有一定量雌激素，但缺乏孕激素作用，內膜容易出現增生，當體內雌激素水平波動時內膜易剝脫出血，臨床表現為異常子宮出血（如出血周期縮短、周期延長或閉經等），此期主要以排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O）為主。隨著年齡的增長，頻繁出現無排卵使子宮內膜病變的風險顯著增高。因此預防圍絕經期AUB-O復發或子宮內膜病變的發生，在治療初始明確子宮內膜病變情況緊急止血后需要一段時間給予孕激素治療調整月經周期。

結合本例患者2017年3月診刮子宮內膜活檢結果：子宮內膜增殖期改變，診斷：圍絕經期排卵障礙性異常子宮出血，排除子宮內膜增生癥。子宮肌瘤為肌壁間肌瘤且大小為21×9mm，暫無手術指針。根據排卵障礙性異常子宮出血中國診治指南，因患者月經量不多，選擇孕激素后半周期療法。因地屈孕酮內膜轉化更完全且劑量更低，肝臟負擔更小，且與其他合成孕激素相比不增加乳腺癌風險及對糖脂代謝和血壓無影響、無頭暈嗜睡等副作用。長期應用安全性好。故選擇地屈孕酮進行治療，用法：地屈孕酮10mgBid，連用10-14天。孕激素足量、足療程，保障子宮內膜轉分泌變化，能有效預防AUB-O遠期并發癥，如：反復發作異常子宮出血，貧血，進展子宮內膜增生癥甚至子宮內膜不典型增生等。圍絕經期AUB-O患者后半周期治療應持續至孕激素治療后不再出現撤退性出血且圍絕經期綜合征相關癥狀，考慮為內源性雌激素水平不足時，考慮進入圍絕經期晚期，此時會出現血管舒縮癥狀如潮熱，出汗等，嚴重時影響婦女工作、生活和睡眠。為提高圍絕經期女性的生活質量，需要對圍絕經期女性進行長期管理。

2.此例患者2018年9月2日給予口服地屈孕酮10天，停藥3周后仍無月經來潮，出現潮熱出汗，睡眠欠佳等癥狀。考慮進入圍絕經期，因此開始MHT相關診治。

本例患者孕激素治療一段時間后不再出現撤退性出血且有絕經相關癥狀（潮熱出汗），根據中國絕經管理與絕經激素治療指南(2018)，該患者有MHT治療適應癥（絕經相關癥狀），且為A級推薦，因其可有效緩解絕經相關癥狀，從而改善生活質量。本例患者根據絕經指南，有使用激素治療的適應癥，無禁忌癥，有慎用情況（子宮肌壁間肌瘤21×9mm），但指南也指出肌瘤＜3cm安全性較高，需在MHT治療后采取更為嚴密的措施隨診，監測病情進展。該患者出現了內源性雌激素水平不足癥狀（潮熱出汗），且年齡較輕，愿意有月經樣定期出血，可以選擇雌孕激素周期序貫和連續序貫治療。

圍絕經期患者使用激素緩解低雌癥狀，建議選擇天然雌激素和孕激素、或者接近天然地屈孕酮，對乳腺和代謝的影響相對較低。口服天然雌激素包括戊酸雌二醇和17β雌二醇，孕激素包括黃體酮膠囊和地屈孕酮。該患者選擇芬嗎通1/10連續序貫治療，模擬正常周期，待無月經要換用雌孕激素連續聯合法或者替勃龍。

4.根據原發性骨質疏松癥診療指南(2017)，骨密度檢測項目屬于40歲以上人群常規體檢內容。本例患者骨密度測定：，雖然在正常范圍內，根據指南給予基礎防治措施，即包括調整生活方式和骨健康基本補充劑，建議負重運動及抗阻運動，戒煙，限酒，補充鈣劑和維生素D等。根據中國絕經管理與絕經激素治療指南(2018)，圍絕經期HRT女性每年行骨密度監測。

5.圍絕經期女性MHT是圍絕經期管理的一個重要的組成部分，健康的生活方式在任何時候也十分重要（包括鍛煉和健康飲食等）。

引用文獻：

1.中華醫學會婦產科分會婦科內分泌學組.排卵障礙性異常子宮出血中國診治指南.2018年.

2.中華醫學會婦產科學分會絕經學組.絕經管理與絕經激素治療臨床應用指南（2018版）

3.中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會，原發性骨質疏松癥診療指南(2017版)

4.中華醫學會婦產科學分會絕經學組，圍絕經期異常子宮出血診斷和治療專家共識，2018年。

專家介紹

常青教授

陸軍軍醫大學第一附屬醫院（西南醫院），醫學博士，教授、主任醫師、碩士研究生導師。從事婦產科臨床、教學、科研工作33年。在婦產科疑難、復雜疾病診斷及治療、危重癥患者救治上積累了豐富的臨床經驗。擅長高危妊娠診治，出生缺陷預防、診斷及處理、圍產期保健；婦科內分泌疾病診斷及治療等。

中華醫學會產科學組委員、全軍產科學組等委員，任《中華圍產醫學雜志》、《實用婦產科雜志》《中國計劃生育雜志》等編委，重慶市助產學組、計劃生育委員會會、事故鑒定專家委員會委員。獲國家自然科學基金、重慶市應用基礎課、重慶市攻關、重點實驗室等課題多項，已發表論文80余篇，主編專著3部，參編專著13部。